Niedokrwienie kończyn dolnych


Najczęstszym problemem z którym w swojej praktyce spotyka się chirurg naczyniowy jest niedokrwienie kończyn dolnych spowodowane zwężeniami lub niedrożnościami tętnic, zlokalizowanymi na różnych poziomach w kończynie dolnej. Rozróżniamy przewlekłe i ostre niedokrwienie kończyn. Jeżeli objawy niedokrwienia wystę­pują nagle spowodowane są najczęściej zakrzepem lub zatorem tętnicy. Natomiast jeśli mamy do czynienia z dole­gliwościami, które narastają od dłuższego czasu, mówimy wówczas o niedokrwieniu przewlekłym, którego przy­czyną są zmiany miażdżycowe.

Dlaczego przy niedokrwieniu boli łydka ?
Bez względu na lokalizację choroby w tętnicach, zawsze dolegliwości dotyczą przede wszystkim pod­udzia, ponieważ to właśnie tam dopływa najmniej krwi i to właśnie na podudziu znajdują się grupy mięśni najbar­dziej narażone na niedokrwienie. Na stopie najczęściej powstają owrzodzenia i trudnogojące się rany.

Co to jest chromanie przestankowe ?
Jeśli pojawiają się w trakcie spaceru bóle nóg, stwardnienie łydek zmuszające do zrobienia odpoczynku sugeruje to niedokrwienie kończyny. Zwykle dolegliwości dotyczą jednej nogi, tej w której zmiany są rozleglejsze. Ból nogi pojawiający się podczas chodzenia, który wymaga odpoczynku nazywa się chromaniem przestankowym. Jeśli bóle nóg pojawiają się w spoczynku lub powstają niegojące się rany na nodze wówczas mówimy o krytycz­nym niedokrwieniu kończyny. Ostre i krytyczne niedokrwienie jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji i leczenia.

Podział zmian ze względu na lokalizację.
Zmiany miażdżycowe mogą dotyczyć każdej tętnicy kończyny dolnej. Ze względu na lokalizację i objawy kliniczne miażdżycę kończyn dolnych można podzielić na cztery postacie.

1) Zmiany miażdżycowe w końcowym odcinku aorty brzusznej i tętnicach biodrowych tzw. zespół Leri­che'a.
2) Zmiany zlokalizowane w odcinku udowo-podkolanowym.
3) Zmiany miażdżycowe tętnic obwodowych(poniżej kolana).
4) Zmiany wielopoziomowe.

Najczęściej (w około 70%) zmiany miażdżycowe powstają w tętnicy udowej powierzchownej w jej dystal­nym odcinku w tzw. kanale przywodzicieli (kanał ścięgnisto-mięśniowy zlokalizowany na udzie powyżej kolana przez który przebiega dystalny odcinek tętnicy. Niedrożność tętnicy biodrowej udowej). W przypadku współwy­stępowania cukrzycy zmiany dotyczą najczęściej tętnic na podudziu prowadząc do rozwoju zespołu stopy cukrzy­cowej. Najrzadziej dotknięta miażdżycą jest tętnica głęboka uda. W przypadku zakrzepu lub zatoru tętnic nogi ko­nieczne jest zwykle pilne leczenie chirurgiczne tj. mechaniczne usunięcie skrzeplin z tętnicy za pomocą specjalne­go balonika tzw. embolektomia lub trombektomia. W wybranych przypadkach możliwe jest rozpuszczenie skrze­pliny lekiem podawanym przez wprowadzony w miejsce zakrzepu cewnik. Zabieg taki nazywa się trombolizą ce­lowaną. W przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych wskazaniem do leczenia zabiegowego jest krytyczne nie­dokrwienie nogi, powodujące krótki, w istotny sposób ograniczający przemieszczanie, dystans chromania przestankowego. Zwykle jest to dystans poniżej 200m. Do oceny stopnia niedokrwienia służy skala Fontaine'a:

I stopień-bez istotnych dolegliwości klinicznych lub mrowienie drętwienie i większa wrażliwość stóp na chłód.
II stopień- chromanie przestankowe.
III stopień-bóle spoczynkowe.
IV stopień-martwica

Co to jest krążenie oboczne ?
Zwykle powolne zamykanie tętnicy, jakie ma miejsce w przypadku stopniowego narastania blaszki miaż­dżycowej, powoduje stopniowe wytwarzanie tzw. krążenia obocznego. Przez drobne tętnice zaczyna przepływać coraz więcej krwi, która wraca do głównych tętnic nogi poniżej miejsca niedrożności lub znacznego stopnia zwę­żenia. Jeżeli przez krążenie oboczne nie dopływa wystarczająca do funkcjonowania tkanek ilość krwi, dochodzi do opisanego wcześniej krytycznego niedokrwienia kończyny pod postacią bólu spoczynkowego i/lub martwicy (nie­gojące się rany) na stopie, rzadziej podudziu.

Jak rozpoznać niedokrwienie ?
Do rozpoznania niedokrwienia kończyn dolnych wystarczy zwykle dokładne badanie lekarskie: charakte­rystyczny wywiad chromania. Niedrożność tętnicy udowej przestankowego oraz brak tętna na tętnicach obwodo­wych. Natomiast do zaplanowania właściwego leczenia zabiegowego niezbędne są badania obrazowe, USG z funkcją doppler, angio-tomografia komputerowa lub angiografia. Rzadko, z powodu trudności z dostępnością ba­dania, wykonuje się rezonans magnetyczny. Każdy pacjent z bólem nóg powinien zostać zbadany przez chirurga naczyniowego w kierunku niedokrwienia kończyn dolnych.

Czy ból nóg jest zawsze objawem niedokrwienia?
Ból nogi jest jednym z objawów wielu chorób. Na szczęście niedokrwienie nie jest najczęstszą przyczyną bólu nogi. Chorobami, z którymi należy różnicować niedokrwienie, są przede wszystkim choroby kręgosłupa lędź­wiowo-krzyżowego, choroby, najczęściej zwyrodnieniowe stawów biodrowych i kolanowych, których objawy są bardzo podobne do niedokrwienia i częściej stanowią przyczynę bólu nogi, niż rozwijająca się w tętnicach miażdżyca.

Leczenie zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych.
W przypadku pacjentów z długim dystansem chromania przestankowego dobre efekty może przy­nieść leczenie zachowawcze, czyli leczenie farmakologiczne w połączeniu z odpowiednim treningiem marszowym. Natomiast ograniczenie dystansu po którym pojawia się ból nóg do około 200 m i poniżej wymaga zwykle leczenia zabiegowego, klasycznego chirurgicznego lub coraz częściej leczenia we­wnątrznaczyniowego. W przypadku tętnic kończyn dolnych dysponujemy pełnym wachlarzem zabiegów wewnątrznaczyniowych, od plastyki balonowej (balonem klasycznym i balonem lekowym), poprzez im­plantowanie stentów, łącznie ze stentami lekowymi do implantacji stentgraftów. W większości przypad­ków leczeniem z wyboru jest leczenie endowaskularne. Obecnie klasycznemu leczeniu chirurgicznemu poddawani są pacjenci z bardzo rozległymi zmianami miażdżycowymi, nie poddający się leczeniu we­wnątrznaczyniowemu lub ze zmianami w tętnicach przebiegających w bezpośrednim sąsiedztwie stawów (możliwość pęknięcia stentu). Do leczenia klasycznego należą różnego rodzaju przeszczepy przeprowa­dzane przy pomocy protez naczyniowych lub własnej żyły pacjenta. W przypadku zmian zlokalizowa­nych w tętnicy udowej wspólnej przeprowadza się endarterektomię czyli usunięcie blaszek miażdżyco­wych, podobnie jak podczas operacji tętnicy szyjnej. Ostateczną decyzję o metodzie leczenia podejmują razem lekarz z pacjentem.

Powrót do poprzedniej strony