Zakrzepica żył głębokich nóg
Choroba zakrzepowo-zatorowa żył
Gdy krew staje się nadmiernie lepka i krzepnie zbyt szybko obawiamy się zakrzepów żylnych i zatorów tętnicy płucnej. Dotyczy to szczególnie osób starszych, po 60-tym roku życia, osób otyłych, osób chorujących na żylaki i zapalenia żył, kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną i hormonalną terapie zastępczą, osób obarczonych wrodzoną nadmierną lepkością krwi oraz chorobami lub kalectwem zmuszającym do długiego bezruchu.
Mechanizm wywołujący objawy zakrzepicy
Zakrzep żylny zmniejsza lub całkowicie znosi drożność żyły. Krew nadal dopływa do tkanek naczyniami tętniczymi, ale nie ma drogi odpływu, wskutek czego dochodzi do zastoju na obszarze drenowanym przez dane naczynie. W większości przypadków spowodowane tym zastojem krwi objawy zakrzepicy pojawiają się w ciągu kilku dni.
Objawy zakrzepicy żylnej nóg
Do najważniejszych objawów zakrzepicy żył głębokich należą ból i najczęściej niesymetryczny lokalny obrzęk kończyn. Ból nasila się przy chodzeniu i staniu, a ustępuje dość szybko przy unieruchomieniu i po podjęciu leczenia przeciwzakrzepowego. Obrzęk zlokalizowany jest najczęściej w okolicy kostki, może wystąpić też na całym podudziu lub nawet na udzie - w zależności od wysokości powstania zakrzepu w naczyniu. Skóra jest zwykle napięta, wygładzona.
Typowymi objawami skórnymi zakrzepicy jest
- zwiększone ucieplenie i sinoczerwone zabarwienie skóry, co wynika ze stanu zapalnego, spowodowanego niedotlenieniem tkanek oraz z zastoju krwi,
- nadmierne wypełnienie żył powierzchniowych spowodowane blokadą odpływu krwi przez żyły głębokie i skierowaniem jej do żył powierzchniowych.
Objawy ogólnoustrojowe
Do objawów ogólnych należą gorączka i tachykardia (czyli przyspieszona czynność serca). Przyczyną objawów jest towarzyszący zakrzepicy stan zapalny w obrębie ściany naczynia żylnego i wokół niego. Ale uwaga! Zapalenie jest aseptyczne, tj. bez udziału bakterii toteż tylko czasem trzeba zastosować antybiotyk osłonowo. Gorączka zwykle nie wysoka, może jednak osiągnąć 40 oC i być jedynym objawem choroby. Z kolei przyspieszona czynność serca może być jedynym sygnałem drobnej zatorowości płucnej.
Rozległa zakrzepica żył kończyny dolnej
Rozległa zakrzepica żył kończyny dolnej przejawiać się może obrzękiem i zasinieniem całej nogi oraz silnym bólem. Taki stan wymaga bezzwłocznego leczenia chirurgicznego. Zakrzepica naczyń w obrębie miednicy (np. po operacjach ginekologicznych) niekiedy przebiega bez dolegliwości bólowych, co nie znaczy, że jest mniej groźna. We wszystkich bowiem jej postaciach istnieje niebezpieczeństwo, że wytworzony zakrzep może urwać się i popłynąć z prądem krwi do serca, a następnie zatkać jedną z tętnic płucnych.
Masywny zator tętnicy płucnej - zawał płucny
Kiedy kawałki skrzepliny oderwane z żył głębokich nogi (lub miednicy) przedostaną się do płuc, moga częściowo lub całkowicie zablokować przepływ krwi przez płuca. Mamy wtedy do czynienia z zatorem tętnicy płucnej. Nieduży zator tętnicy płucnej nie zagraża życiu. Dużym zagrożeniem dla życia jest natomiast masywny zator tętnic płucnych, który nie wykryty i nie leczony na czas zagraża martwicą znacznego obszaru płuc i zgonem!
Przebieg choroby i jej uwarunkowania
Rozwój zakrzepicy zależy od osobniczej zdolności do rozpuszczenia zakrzepu. Zwykle skrzeplina żylna ulega jednak stopniowemu powiększaniu się nasilając tym niedrożność żyły i wyrazistość objawów. Niekiedy nie trzeba oglądać żył, aby określić ryzyko wystąpienia choroby. Wystarczą objawy skórne oraz zaawansowany wiek pacjenta. Pod uwagę bierze się także czynniki dodatkowe, jak wspomniane już: otyłość, żylaki i zapalenia żył, wrodzoną nadmierną lepkością krwi, choroby lub kalectwo zmuszające do długiego bezruchu, stosowanie antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej. Ale uwaga! Typowe objawy zakrzepicy żył głębokich u osób w sile wieku występują w niewielu przypadkach. Często obecne są tylko niektóre z nich. Niekiedy choroba przebiega całkowicie bezobjawowo lub skąpoobjawowo.
Badanie krzepliwości krwi wskaźnikiem zagrożenia chorobowego
Krzepliwość krwi zależy od takich wskaźników jak:
- liczba płytek krwi
- ilość fibrynogenu - rozpuszczalnego we krwi białka, które w specyficznych warunkach „krzepnie” i zamienia się w nierozpuszczalne silne włókna umacniające zakrzepy żylne.
- obecności innych białek, które po uaktywnieniu biorą udział w tworzeniu zakrzepu,
- obecności substancji przeciwkrzepliwych i rozpuszczających zakrzep – zarówno wytwarzanych przez organizm, jak i wprowadzonych do niego w formie leków (Oznaczenie 2 pierwszych wskaźników znajdziemy w wynikach rutynowego badania krwi),
Mechanizm zakrzepu
Wskutek odpowiednich sygnałów biochemicznych płytki krwi wytwarzają aktywne substancje (czynnik X i inne), które przekształcają rozpuszczalny fibrynogen w mocne włókna fibryny stanowiącej główny składnik skrzepu. U człowieka przeciwstawnym procesem do krzepnięcia krwi jest fibrynoliza, czyli proces rozpuszczania powstałego skrzepu. Oba procesy pozostają w równowadze dynamicznej i podlegają regulacji poprzez różnego rodzaju aktywatory lub substancje hamujące (inhibitory). Bardzo ważne są fizjologiczne substancje hamujące nadmierne krzepnięcie krwi.
Do najważniejszych z nich zalicza się: antytrombinę III (AT III), układ białka C oraz inhibitor zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia (TFPI). Zaburzenia równowagi pomiędzy krzepnięciem a „rozcieńczaniem” krwi i rozpuszczaniem skrzepów ( zwanej hemostazą) mogą prowadzić z jednej strony do nadmierych krwawień (skazy krwotoczne), z drugiej zaś do nasilenia procesów zakrzepowo-zatorowych żył (zakrzepicy).
Płytki krwi i krzepliwość
Przy zwiększeniu się liczby płytek powyżej normy fizjologicznej pojawia się skłonność do zakrzepów żylnych. Jednak trzeba pamiętać, że pewna liczba płytek krwi jest nam stale niezbędna, gdyż zapewnia krzepliwość umożliwiającą zatamowanie krwawienia wskutek rany, czy podskórnego uszkodzenia naczynia. Ważna jest w tym również zdolność płytek do przylegania do uszkodzonej ściany żylnej oraz sklejania się ze sobą (agregacji). Zdolność tę nazywa się hemostazą płytkową pierwotną. Ta uzasadniona fizjologicznie ilość płytek krwi mieści się w granicach 150 000 – 400 000 w 1 ml krwi.
Nadmierna krzepliwość krwi
Trzeba wiedzieć, że w reakcji na uszkodzenie naczynia krwionośnego płytki krwi uwalniają ze swoich ziarnistości szereg substancji. Zapoczątkowują i nasilają dzięki nim proces krzepnięcia krwi prowadzący do powstawania skrzepu. Zwłaszcza ten drugi etap - wzrostu (nasilania) krzepliwości krwi - dopóki dobrze służy regeneracji uszkodzonego naczynia - nazywany jest hemostazą wtórną.
Wskaźniki krzepliwości krwi
- Czas krzepnięcia
- Czas krwawienia
- Liczba płytek krwi (trombocytoza)
- Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
- Czas protrombinowy (tromboplastynowy, PT)
- Czas trombinowy (TT)
- Stężenie fibrynogenu i D-dimerów
Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
Jest to czas krzepnięcia osocza zapoczątkowanego przez tzw. układ wewnątrzpochodny. Badanie to ma największą przydatność w diagnostyce skaz krwotocznych (głównie hemofilii), jak również w monitorowaniu leczenia heparyną.
Czas protrombinowy (tromboplastynowy, PT)
Jest to miernik tempa krzepnięcia krwi inicjowanego przerwaniem ciągłości ściany naczyń krwionośnych (rana, podskórne uszkodzenie naczyń). Wskaźnik służy monitorowaniu leczenia doustnymi środkami przeciwkrzepliwymi (antykoagulantami); ma również zastosowanie w wykrywaniu nabytych skaz osoczowych. Obecnie czas ten jest wyrażany uniwersalnym wskaźniem INR. W Polsce można kupić specjalny aparat diagnostyczny pozwalający na domowy pomiar tego wskaźnika.
Czas trombinowy (TT)
To wskaźnik oceny czasu krzepnięcia osocza po dodaniu trombiny, enzymu przekształcającego rozpuszczalne białko fibrynogen w nieropuszczalne włókna fibryny. Czas ten zależy głównie od stężenia i własności fibrynogenu, a także od innych czynników, w tym od stosowanych leków.
Fibrynogen - białko rozpuszczalne w osoczu krwi
Fibrynogen w specyficznych warunkach przepływu krwi „krzepnie” i zamienia się w nierozpuszczalne silne włókna umacniające zakrzepy żylne. Bezpieczne stężenie fibrynogenu w osoczu krwi zawiera się w granicach 2-4g/l. Krzepnięcie fibrynogenu upośledzają substancje zwane antykoagulantami. Niektóre są wytwarzane przez organizm, inne trafiają do naczyń z zewnątrz, jako leki stosowane na nadmierną krzepliwość. Antytrombina III (AT III) – to jedna z ważniejszych fizjologicznych substancji hamujących krzepnięcie krwi. Białko to produkowane jest w wątrobie. Wrodzone lub nabyte defekty wytwarza nia antytrombiny III stanowią istotny czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej.
Dimery
D dimery to substancje wchodzące w skład grupy produktów trawienia fibrynogenu i fibryny. Dimer D powstaje w wyniku degradacji tzw. fibryny stabilizowanej, czyli zawierającej utworzone przez aktywny czynnik XIII wiązania krzyżowe w trakcie ostatniego etapu powstawania skrzepu. Oznaczenie wysokiego stężenia D dimerów ma szczególne znaczenie w diagnostyce zespołu rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC), zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Ale należy uważać, gdyż wzrost D dinerów następuje również pod wpływem: leczenia trombolitycznego, niektóryrych nowotworów złośliwych, po zabiegach chirurgicznych. Należy więc pamiętać, że wynik ujemny wyklucza zakrzepicę, z kolei dodatni jej nie potwierdza.
Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy żył nóg – badanie USG-D
Potwierdzenie diagnozy uzyskujemy po zbadaniu żył głębokich pacjenta za pomocą aparatury dopplerowskiej. Chorym z objawami zakrzepicy należy wykonać tzw. test kompresyjny, czyli USG żył w czterech punktach: w pachwinach i pod kolanami.
Metody leczenia zakrzepicy żył głębokich
Podstawą leczenia są trzy terapie polegające na:
- zatrzymaniu postępu zakrzepicy żylnej lekami przeciwzakrzepowymi.
- rozpuszczaniu śródżylnej skrzepliny lekami fibrynolitycznymi (trombolitycznymi).
- chirurgicznym usunięciu skrzepliny z żył głębokich.
Zatrzymanie postępu zakrzepicy lekami przeciwzakrzepowymi
W uzasadnionych przypadkach, zwłaszcza po zdiagnozowaniu zakrzepicy żył głębokich, jak też po zabiegach operacyjnych nóg - chirurg zaleci leki, które przeciwdziałają zakrzepicy. Są to:
- heparyna drobnocząsteczkowa
- heparyna niefrakcjonowana
- doustne antykoagulanty
Leczenie polegające na rozpuszczaniu skrzepliny w żyłach głębokich
Zasadą jest leczenie majace na celu udrożnienie żył objętych skrzepliną:
- streptokinazą
- aktywatorami plazminogenu (urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu)
W leczeniu tym istnieje znaczne ryzyko powikłań krwotocznymi, zwłaszcza przy stosowaniu streptokinazy. Leczenie tego typu ma zastosowanie u chorych z masywną, rozległą zakrzepicą żył głębokich, np. u chorych z bolesną siniczą zakrzepicą żył kończyny dolnej (phlegmasia coerulea dolens).
Chirurgiczne usunięcie skrzepliny z żył głębokich
Wskazaniem do operacji udrożnienia żył głębokich (trombektomii żylnej) jest:
- bolesny siniczy obrzęk kończyny,
- każda zakrzepica żył w odcinku udowobiodrowym o okresie trwania objawów klinicznych krótszym od 5 dni,
- świeża zakrzepica żył głębokich u chorych, z przeciwwskazania do stosowania leków trombolitycznych lub heparyny.
- świeża zakrzepica żylną, u chorych u których w trakcie leczenia trombolitycznego lub antykoagulantami wystąpiło masywne krwawienie lub wstrząs uczuleniowy zmuszające do przerwania stosowanego leczenia.
Skuteczność leczenia zakrzepicy żylnej
Skuteczność leczenia lekami przeciwzakrzepowymi nie jest jeszcze zadawalająca. Pełne wyleczenie uzyskuje się u ok. 20% chorych. U pozostałych skrzeplina ulega włóknieniu i pojawia się powikłanie zwane zespołem zakrzepowym. Jednak tak niski odsetek uleczeń nie dotyczy leczenia trombolitycznego i chirurgicznego. W przypadku leczenia trombolitycznego odsetek uleczeń jest dużo wyższy, często jednak dochodzi do powikłań krwotocznych i nawrotów.
Zespół pozakrzepowy - powikłanie zakrzepicy żył
Z zespołem pozakrzepowym mamy do czynienia, gdy dochodzi do ponownego udrożnienia żył po przebytej zakrzepicy żylnej (wskutek leczenia czy samoistnie) i gdy jednocześnie niewydolna jest tzw. pompa mięśniowo-zastawkowa łydki. Bowiem c hociaż dochodzi do ponownego udrożnienia żyły, ale wskutek choroby u wielu chorych traci ona swoją elastyczność i staje się „sztywną rurą” o niewydolnych zniszczonych zastawkach. Wówczas pojawiają się powikłania w postaci objawów zwanych zespołem pozakrzepowym. Najważniejsze z nich to obrzęki i bóle nogi oraz uciążliwe owrzodzenia.
Czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich nogi:
- zaburzenia krążenia żylnego oraz zastój krwi w naczyniach żylnych spowodowany przez żylaki
- przewlekłe zapalenie żył, zwłaszcza głębokich,
- złamania kości nóg, poważne kontuzje, rehabilitacja z unieruchomieniem nogi
- kobieca płeć
- podeszły wiek – gdy przekroczyłeś 60-ty rok życia często pojawiają się zaburzenia krążenia i degeneracyjne uszkodzenia żył
- duża nadwaga, otyłość powoduje zaburzenie krążenia żylnego
- palenie papierosów
siedzący tryb życia, długie podróże samolotem